Förderverein FEN: Free-Net Erlangen-Nürnberg-Fürth e.V.

Förderverein FEN: Free-Net Erlangen-Nürnberg-Fürth e.V.
Postfach 1680, 91006 Erlangen, Mo.-Fr. 18 - 20 Uhr, Tel: 09131 502244, Fax: 09131 610739

MP:

Antrag zur Mitgliedschaft im Förderverein FEN e. V.

Bitte beim Ausfüllen gegebenenfalls Zutreffendes eindeutig markieren bzw. Unzutreffendes streichen!

Herr Frau	Firmen-, Vereins-, Organisationsname:
Vorname, Name:			Geburtsdatum:
Strasse, Hausnummer:
PLZ:	Wohnort:		Land:
Vorwahl:	Telefon:	FAX:	E-Mail:
Bestehender FEN-Login (beim Trägerverein):

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im Förderverein FEN e. V. als:
	Normales Mitglied:	25,- Euro / Jahr
	Ermäßigtes Mitglied (SchülerInnen, StudentInnen, Auszubildende *):	- 5,- Euro / Jahr
	Schule:	- -,- Euro / Jahr
	Verein, Unternehmen, Selbständiger oder Institution:	25,- Euro / Jahr
Aktuelle Informationen und Beiträge: siehe Beitragsordnung

Freiwillig höherer Beitrag:

Euro

Zahlungsweise:

*) Ermäßigung nur bei regelmäßiger, rechtzeitiger Vorlage des Nachweises!
Hinweis: In dieser Vereinsmitgliedschaft ist kein telefonischer Internetzugang enthalten!

¨ Einzugsermächtigung für mein Konto	¨ Überweisung
BLZ:	BLZ:	7	6	3	5	0	0	0	0
Bank:	Sparkasse Erlangen
Kontonummer:	Kto. 83481 Mitgliedsbeitrag
Kontoinhaber:	Falls Sie nicht von Ihrem Konto aus überweisen, geben Sie bitte im Verwendungszweck auch Ihren Namen an.

Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben.

Ort und Datum

Unterschrift des Mitglieds

Bei Jugendlichen unter 18 Jahren zusätzlich:

Unterschrift eines Erziehungsberechtigten